「さのリアン」会員申し込み及び「佐野のフレッシュ野菜トークショー」応募フォーム

☆お申込みの前に必ずお読みください。

さのリアン会員規約

さのリアン会員となり「佐野のフレッシュ野菜トークショー」に応募します。
※印は、必須項目です。

  • 1.氏名※
  • 姓 
  • 名 
  • 2.氏名(ふりがな)※
  • 姓 
  • 名 
  • 3.メールアドレス※
  • メールアドレス(確認用)※
  • 4.電話番号※
  • 5.住所※
  • 郵便番号
  •  
  • 佐野市  町
  •  番地
  •  
  • アパート・マンション名等
  • 6.生年月日※
  •  年  月  日
  • 7.備考

※2名様で参加を希望される場合は、お連れの方の必要事項(住所・氏名・年齢・電話番号)をご入力下さい。

※ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。